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视网膜母细胞瘤在纪念斯隆凯特琳癌症中心就诊记

发布日期:2016-07-08  浏览次数:
   本文是杭州五舟医院管理有限公司纽约服务中心廖经理撰写的纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心就医期间的陪诊日记,廖经理是美国医学硕士,曾在纽约多所医院实习,对美国医院的医疗体系非常熟悉。目前怀云(化名)还在治疗中,我们会把廖经理之前的六次陪诊经历在接下来一周内分享给大家。非常感谢怀云父亲的授权发布。

  小怀云所患疾病是视网膜母细胞瘤(眼癌),对于晚期的视网膜母细胞瘤患者,目前国内的治疗方案基本上需要手术摘除眼球,然后进行放疗和全身化疗。美国纪念斯隆凯特琳癌症中心在世界上首次成功的将化疗药物直接注射到眼部的肿瘤中的医院,这种疗法可以消除癌症细胞、保护视力并减小毒副作用。每年纪念斯隆凯特琳癌症中心会接收来自全球的眼癌患者约1500-2000例,在这所医院视网膜母细胞瘤患儿存活率可达90%以上,90%的患者能够保留视力。 

 
Abramson教授致怀云邀请函

  目前在国内单眼视网膜母细胞瘤的5年生存率仅50%,双眼视网膜母细胞瘤摘除1眼后的5年生存率仅为35%。

  此次怀云的主治医生是该病目前国际最权威的专家,美国纪念斯隆凯特琳癌症中心视网膜母细胞瘤中心主任David H.Abramson教授。Abramson教授为美国著名眼科肿瘤专家,现领导多个临床试验,为纪念斯隆凯特琳癌症中心眼部肿瘤部门负责人。

  Abramson博士对眼科疾病、眼部肿瘤的诊断和治疗有着丰富经验,所带领的团队有着最先进的影像诊断设备。Abramson博士所在的纪念斯隆凯特琳癌症中心视网膜母细胞瘤中心于1914年成立,接受过来自全球各地小儿视网膜母细胞瘤患者,世界各地的医生也一直在学习他们对于此病的治疗方法。
 
 
杭州五舟庞经理为怀云翻译的英文病例资料

  有一天吃晚饭的时候,怀云爸爸看见她的左眼眼睛里反光,还有白点,就跑到当地医院问诊。当时的急诊医生诊断为视网膜母细胞瘤,建议到省医院治疗。经过在省医院磁共振确诊后,小怀云左眼眼癌确诊为D期,视网膜已经布满癌细胞。因为怕癌症扩散,在上海小怀云做了她的第一次化疗。孩子父亲同时联系美国纪念斯隆-凯特林癌症中心和杭州五舟医院管理有限公司同事准备去美国就医。纪念斯隆-凯特林癌症中心是美国2015年度排名第一的癌症专科医院,也是目前世界最好的儿童视网膜母细胞瘤治疗中心,Abramson教授是眼内介入化疗的创始人,有最好的治疗效果和最少的不良反应。

  经过和纪念斯隆-凯特林癌症中心前期沟通,在预交预付款100,000 美元,小怀云顺利预约到Abramson医生5 月20号的门诊,同时顺利拿到麦当劳慈善住宅的许可。而且在纪念斯隆-凯特林癌症中心发出的邀请函的帮助下,小怀云和她妈妈在顺利拿到美国签证,买好当天的机票直飞纽约。但是为了保证面签孩子顺利通过,面签是怀云和她母亲单独去面签的,小怀云的爸爸留在中国准备过段时间过去纽约。
 
廖经理陪诊期间拍摄医院前台
  
  5月初我接到杭州五舟国内同事的电话和邮件,告知正要来美国的小怀云和她妈妈的航班号,告知要尽快安排介入眼内化疗,因为第一次在上海眼内化疗后,4到6 周内必须做第二次化疗,小怀云的爸爸妈妈很着急,希望能够得到美国医院的加急处理。杭州五舟国内同事把翻译好的怀云英文病例和中文病例等都发到了我的邮箱,让我打印出来初诊时候替怀云母亲带到医院去。

第一次去医院,纪念斯隆-凯特林癌症中心,眼科问诊部(5 月20号)

  麦当劳慈善住宅在73 街上,临近第一大道。纪念斯隆-凯特林癌症中心在68 街,近York 大道。走路大概5 分钟。预约时间是早上11:30am.但是我们10:30 就到了医院-在一楼注册。拿上护照就行。因为医院电脑里已经有我们提前的预约和预付费信息,账号已经在医院的金融财经部有记载和显示。这一步还是很快的。所有的前台很友善,我要求她们打印了接下来一周的问诊安排。

  接着我们就按照指示上三楼Abramson博士的门诊。医院的分布很复杂,有不同的电梯号。Abramson 的问诊需要从C电梯进,这样很快就到他的门诊。其他的电梯号会把你带到不同的部门,里面设计的真的像防空洞,不熟悉很容易走丢。如果没有了解医院结构的人带领,还请早一会到达医院,不然会因为找不到要去的办公室而耽误了预约的会诊。纪念斯隆凯特琳癌症中心很多门如果没有专门的门卡是没有办法进入的。 

  
告知孩子父亲手术顺利结束

        到了Abramson教授的办公室,我们就在等候厅里等候教授,等候厅里有小孩子玩的场所,虽然不是很大,但是有很多小孩子,这也是国外医院人性化的一面。等候厅里也有一些只说英文的志愿者。
同样在这里我们需要跟这里的前台小姐登记。她告诉我们一切都可以了,小怀云的信息已经在电脑里了她告知我们只要放心等待就可以。

  大概到了我们的预约时间,我们被护士叫进办公室。护士开始记载了小怀云的体重和身高。然后滴完散瞳眼药水后,我们就被送到候诊厅。结下来,我们还被叫进去2 次,滴散瞳眼药水。护士一直过来检查我们孩子的眼睛,最后说瞳孔已经足够大了。

  我们被叫进去做眼睛检查。同时护士还对我们做了一些问卷调查,比如“什么时候生病,做过什么检查,现在孩子的身体状况等等。大体都是孩子的一般状况。最后我们安排见Abramson教授,他看起来很慈祥,人很好。教授开始给家长讲    要做眼睛检查,需要麻醉。同时需要病人家属签同意书。我们签完字后,就被要求在检查室外面等候。

  又过了一段时间,孩子被送出来了。我们回到等候厅等候。最后又被请进诊室。诊室里又好几个人,包括护士,还有Abramson教授。Abramson教授开始给我们讲治疗方案 ,他说我们的孩子已经到D期了,国外最常见的方法是摘取眼球。但眼内化疗手术是可以治愈的。而且治疗后视力是可以改善的。他说我们孩子需要做3次眼内化疗 。这个手术是通过眼球内唯一的血管给于化疗药物。目前美国FDV通过的3种最新的药物。中间可能需要用几次激光治疗。听说孩子是可以治愈同时可以保留眼睛的,我们都很欣慰。Abramson教授还让我们提问了其他问题,整个过程非常顺利。

  接着我们又被请回候诊厅。纪念斯隆凯特琳癌症中心不同的部门人员和我们进行了谈话,这其中包括护士组人员和社会工作者组人员。医院护士告诉我们整个治疗的流程,还给了我们中文的预防疾病的指示。社会工作组交代了一切安全措施,包括住宿和纽约居住的注意事项等。

  我们后来才知道,在给怀云麻醉做眼睛检查(孩子做眼科检查的时候,只有护士Abramson 医生在)的同时,他们也给她做了抽血和其他生命体征的检查-血压和体温等。

  接下来,我们开始等血液检查结果-看怀云是否合适明天做手术。

  又过了一些时间。护士告诉我们,怀云的血常规和血小板结果出来了,结果显示怀云的身体状况适合明天的手术。因为手术需要在纪念斯隆凯特琳癌症中心隔壁的长老医院放射化疗科的Gobin博士做。我们需要到隔壁的长老会医院进行注册和交钱。

  隔壁的长老医院就一条街之隔。走路大概2分钟就到了,这段时间路上在修路。到了长老医院我们找到医院国际部,在那里我们完成了注册。然后接待我们的人员在电话里核实了我们的情况。中间交费出了一些问题。他们在电话里问了很多问题。我替怀云母亲告知他们希望能给我们办理加急处理,希望医院能够明天就给怀云做介入化疗,她不能再等了,因为离怀云上次在上海化疗已经快6个星期了。

  后来我们终于得到他们的答复,医院帮我们加急安排了明天做手术。等待的同时,我帮怀云申请了免费的小孩推车。因为她们刚刚来美国什么也没有。我告诉她们,我们的孩子得了眼癌,明天动手术,手术后希望能够有推车。负责的工作人员说话的口音有些重,本来这位先生说我们这次需要等几天天才能排到我们,但是听我说的急,就答应我们明天早上10 点前就会把推车送到怀云的住所去。这样我和怀云妈妈很高兴地回家了。

  在监护室期间信号不好,最后手机一看有杭州五舟国内同事好几个未接来电,原来怀云父亲给孩子母亲打电话一直打不通所以非常担心,我赶紧告知了国内同事手术情况让国内同事转告孩子父亲不要担心。我们上午十点半到医院的,一直到下午五点半才离开医院,下午六点半在给怀云安排好小车后我离开了他们。

第二次去医院,眼内介入化疗手术( 5月21号)长老医院介入放射科

  我们早上9 点到的医院,长老会医院国际部接待的我们。他们在电话核实我们的情况后安排我们交纳了医疗款项。国际处工作人员告知我们怀云是今天加急处理的最后一个病人。过了一段时间负责我们的护士来到国际部并把我们接到手术室外的等候厅等候。我们到达等候厅时发现等候厅已经很多人,这里有很多小朋友看的书,不过都是英文版本。

  接下来护士带来了很多文件,因为医院的材料都是英文版本,我替怀云妈妈完成了填写。在填写的资料里有一个文件很长,大概7到8页纸,都是小孩子的出生情况和以往的病史,内容很详细。

  完成文件签字和注册后,护士把我们带我们进了手术室,在那里我们见到了Gobin博士。Gobin 博士问了我们的一些怀云发病经历和以前的手术情况,然后安排我们签署手术同意书。之后护士给怀云量体温和体重。在进行简单体检后之后我们回到等候厅,接下来怀云进去更衣室换了衣服。

  这后来陆续来了不同的部门医生,包括儿科医生,手术医生,还有麻醉医生,护士等。他们轮流给我们谈话。谈话的内容主要是怀云的身体基本状况。然后我们填写了很多文件。怀云母亲也同意医院用怀云的临床数据来用作医院研究。

  然后护士带我们进入手术室。麻醉医生已经在里面等候,手术室外面很多电脑,好几位医生在怀云的手术室里。我和怀云母亲把怀云放在手术台上,怀云一直挣扎着哭。当他们按住小怀云让她吸麻醉气,看着她痛苦的样子,我也哭了。Gobin 医生看见孩子慢慢睡着了,让我和怀云妈出手术室,士就把我们带出回等候厅等候了。

  手术进行了大概2个小时。Gobin 博士出来告诉我们说手术很成功。怀云的血管在上海治疗期间没有被损坏。因为怀云是加急安排手术的,所以康复观察室的床位都满了,没法给怀云安排新的床位。此时孩子还在手术室睡觉,怀云咽喉插管已经去除。护士告知我们她已经在尽力协调床位了。

  在怀云出手术室的时候护士长出来,护士长给了我们药物处方,主治医生给了我们开了三种药,一种是激素,用5 天,然后还给了一种眼药膏,一共用4 天。最后一种药是抗呕吐的药。

  最后怀云终于出来了,我们被送往术后观察室。 因为儿童术后观察室还是没有床位,怀云被安排在了成人监护室。这里观察室的医生来问过很多次怀云的情况,特别是她的疼痛情况。持此之外观察室医生还检查了孩子的伤口并且询问了我们怀云生活习性、性格等问题。

  在观察室陆续有人来给怀云做检查,病房的监护仪器也一直开着。当护士意识到怀云是成人观察室的儿童患者时他们也给我们开了室内加湿器并且给我们拿来了矿泉水和饼干。因为怀云喜欢喝牛奶,我就帮她问护士要了。美国的东西都很凉的,我让护士帮怀云弄成温的给她喝。这里护士非常负责任,只要我们向护士提出自己遇到困难,她们都会耐心的为患者和家属解决所面对问题。

  接下来护士过来给我们交代了回家后的注意事项,然后我们就回家,晚上9:15我们离开医院。

  离开医院后,我们前往医院指定的药房拿取今天医生开具的药物。医院指定的药房在63街,63 街的这家药房很小,应该是一家私立的小药房。我拍怀云母亲不放心于是就带怀云和她妈到美国最大的药房连锁店(CVS)问了所开药物价格(这药房在73 街,3大道,离她们住的地方比护士长指定的药房还要近),在CVS那里我们注册同时申请了优惠号,在CVS同样的药比在63 街的药房便宜了很多。

  能帮她们申请到优惠价我很高兴,孩子治病要花很多钱所以能够省的地方,希望帮她们尽量省。在CVS,激素这种药需要先预定,2天后才可以拿到药。63街的小药房当时就可以拿药,所以我觉得护士长可能是为了方便患者及时治疗才指定的这家药房吧。

第三次去医院,纪念斯隆-凯特林癌症中心,儿童癌症科Gilheeney 博士门诊( 5 月22号)

  我们预约了下午1:30 pm进行Gilheeney 博士的会诊,但是因为是第一次到这个科怕找不到医生办公室耽误会诊所以我跟怀云的妈妈不到1pm就到了医院。由于治疗的原因怀云刚刚吃过中饭后不久就开始呕吐,同时拒绝吃止吐药。 我和孩子母亲安顿好她后我们前往了纪念斯隆-凯特林癌症中心儿童癌症科。这个科室在68街,在York 大道和第一大道之间的,同时也是在医院的9 楼。

  这里有一个很大的等候厅,前台在偏厅,我帮怀云完成注册后两位护士帮怀云把病人名牌戴在了她的脚腕上。我告知接待我们的护士怀云刚才呕吐过了,护士说这可能是化疗药物的副作用。但是从昨天开始怀云只吐了2 次,然后护士问了我们是否需要吃止吐药。 我问了怀云妈妈的意见,因为怀云不是吐的很厉害所以最后没有给怀云吃药。接下来我们在大厅里等待Gilheeney 博士。因为孩子肚子里空空的没东西,我请求护士给怀云倒了一杯果汁。

  在一点半左右我们还是没有见到Gilheeney 博士,美国的医生都是有助手的,他的护士长(Nurse practitioner,在美国她们虽然是护士但是可以有自己的病人也可以开药,她们比一般的护士高一级)告诉我们说,今天她代Gilheeney 博士问诊小怀云。这在美国很常见,因为小怀云已经确诊,接下来只是按照治疗计划做眼内介入化疗和激光化疗即可,并不需要全身化疗。这次只是在癌症科专家做一般登记检查。如果其孩子的治疗不理想需要全身化疗的话,就必须见Gilheeney 博士。

  护士长开始问诊,所问问题都是小怀云的发病史和治疗的情况。她也问了怀云化疗后的身体情况比如发热,腹泻,呕吐等情况。怀云还是很争气的,除了两次呕吐以外没有出现发烧等不良反应。她过去的血常规也一直很正常,从来没有打过生白针。而且怀云是个足月生,自然生产的健康宝宝,她的身体底子很好,她妈妈生她时也只有25 岁。这些护士长都一一记下。 她还详细问了怀云上次在上海做介入治疗的情况还有当时的术后不良反应等。

  接下来护士长开始给怀云做体检。怀云看到体检设备后一直哭。护士长也到处找玩具给她。我后来干脆把自己当试验品,让护士长先听我的心脏,让她看见我没有痛的样子,然后让护士长给怀云做的,最后顺利完成了体检。

  最后护士长给我们交代了注意事项并给了我们联系电话。护士长说我们有任何不清楚的情况都可以她们打电话帮助我们协调,特别如果孩子有发热等感染时,必须要马上安排急诊,这一点国内医院还是做得有差距。接下来我问她要了我们下次体检的预约号和时间然后就送她们回家了。

第四次去医院,纪念斯隆-凯特林癌症中心,儿童癌症科(5月29日)

  这次问诊和体检主要是看怀云手术后有无不良反应,这次主要检查怀云的生命体征和血常规。因为学过医所以知道怀云化疗术可能后常见的不良反应,包括贫血,血小板过低,免疫能力低下,易感染等。眼睛局部也可能出现慢性出血等。同时小怀云在服用激素消肿消炎,这个药也有降低免疫力的不良反应。

  在这之前怀云的爸爸因为着急,让我帮他翻译了他很关心的一些问题。他爸爸一定要把邮件发给怀云的主治的医生,希望得到解答,主要是怀云这周一直皮肤痒,出现了皮疹。怀云爸爸也想询问一下她做手术的眼睛出现了大小眼现象的原因,因为这可能是上海治疗的副作用。

  我们是早上9 点到的医院,还是9楼大厅等待。接下来我继续为怀云进行了常规报名注册。这里的前台问了一些怀云的身体状况等问题。我将怀云过去几天有呕吐和皮肤出疹的情况告诉了他们。护士听说怀云可能有皮疹就告诉我说,担心她病毒感染,一定要把我们临时隔离,因为医院害怕孩子出水痘传染其他在医院就诊的孩子。

  我们被隔离在一个房间,但是这样的好处是可能以为怕我们传染别人,平时2小时的等待这次很快就轮到我们问诊了。医生仔细检查怀云,然后告诉护士怀云她得的不是水痘也不是容易传染的病毒。这样我们被解除了隔离,我们继续在大厅等待接下来的问诊和体检。

  过了一会儿我们被叫进去抽血。抽血的阿姨看起来是一位菲律宾医生,怀云抽血的地方很干净,很粉的样子。抽血的管子特别细,看起来就像一般美国糖尿病病人用的验糖针。虽然是抽血,其实是抽在是在手指头上。抽血很快结束了,怀云的妈妈说孩子看起来就像没有感觉到痛。怀云每次在国内抽血她都挣扎的很厉害,又一次她爸爸抱着她时候还把她的手臂弄淤青了。说实话我不知道现在国内目前用哪一种针筒,在美国小孩用的针筒真的很细,而且是自动快速扎针,所以这样孩子可以少受点罪吧。

  过了许久后我们被叫进医生办公室,医生跟我们聊了怀云的检查结果。怀云的白细胞有些低,但是在期望期范围内,怀云的红细胞也在恢复中。医生跟我们交代了一些注意事项,告诉我们下周五还要做一次体检,因为孩子恢复得很好,所以下次不需要再做血常规,只要眼科问诊就好。

第五次到医院,纪念斯隆-凯特林癌症中心,眼科门诊部(6月25日)

  怀云爸爸在国内看见怀云目前的照片,发现怀云的眼眶有凹陷现象,希望Abrambon教授在今天眼科门诊时能给怀云做眼底检查。孩子父亲把我翻译好的问题发给了跟怀云相关的所有医生。我体谅他的用心良苦,他怕孩子留下后遗症,来美国治疗不就是想得到最好的治疗效果吗,但是在美国医院治疗还是需要按照医院的流程办事。

  还像第一次来这里一样,3 楼C电梯,在前台滴眼药水做扩瞳用(3次),测血压,体重。问常规生命体征的问题,发热,感冒,呕吐,腹泻等不良反应。怀云的睡眠和饮食很好,也按照医生嘱咐的按时服药,她的血象恢复得很好。这次我们在孩子送入眼检室前没有见到 Abrambon教授,但是在我和怀云妈妈在外面等候得时候我们被请进去问诊室,这时才见到 Abrambon医生。他对我们说怀云的治疗效果很理想,肿瘤已经小到可以做激光化疗,医生希望得到父母的术前签字许可。

  之后Abrambon 医生在为怀云检查出来后我问了Abrambon 医生孩子现在的癌症细胞跟上次有什么区别。其实我是想知道一个量化的结果。不过他给了我们一个很好的比喻。我想,小怀云在国内已经做过一次眼内介入化疗,因为这已经是第二次介入化疗了。Abrambon 医生告诉我们说他不是很认可怀云在中国的化疗,不知道国内化疗药物的纯度,也不知道哪里生产的。而且上海医院给怀云的马法兰的用量太多。但是怀云目前的治疗的效果很理想,他也说怀云的眼部结构没有问题。

  对于她眼睑搭拉的问题,可以用单眼遮住好眼,训练调整眼睑的办法。但是怀云还太小,应该不会配合。他同时告诉我们,怀云不需要磁共振的检查,同时她的视神经也可以看清楚,周围的癌细胞已经刹除。怀云在其他部位没有种植的现象,病灶都集中在黄斑区,这种情况算是视网膜母细胞瘤中比较好治疗的一种情况。怀云的视力恢复大概在20% 左右。我们问完后就出来了准备明天眼内介入化疗。

第六次去医院,眼内介入化疗手术,长老会医院介入放射科(6月26日)

  今天我们上午八点就到长老会医院了。我们的预约会诊是8:30am。昨天晚上怀云的妈妈给我发了医院发的邮件希望我帮助他们翻译一下,经过这些天的相处孩子妈妈和我建立了很强的信任关系,我知道自己应该对他们尽到责任,因为是医疗术语我也不可能让她们因为自己的翻译不当而犯错误。真心希望怀云治疗效果会更好。怀云长得很讨人喜爱,也很聪明。得这病真心觉得很可惜。好在目前在纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心这个病可以治愈,以后怀云也可以像正常人一样生活,变老。我还是很欣慰地。其实不是每个中国病人都可以来美国治疗,而且怀云只有一个眼睛有问题。想想从这点看来,她还是很幸运。

  昨晚我根据邮件内容叮嘱怀云妈妈记得晚上12点后不能给她喝水,也不能吃任何食物。因为孩子在做介入化疗时是全身麻醉的,这样如果胃里有食物或者液体,在吐咽功能被麻醉药抑制的情况下,会返流入肺部,在小怀云免疫力低下的情况下这可能导致致命的肺炎。小怀云妈妈上次就给怀云喝了水,幸亏上次我们是最后一个病人,这样才在时差上满足了空腹的要求。我很严肃地告诉孩子妈妈空腹地重要性。
这次在我们之前只有一个病人。因为怀云年龄小,所以我们手术排在了前面。我想医院是怕小的孩子没有办法坚持空腹,可能会闹着要吃东西。美国医院一般会是按年龄来排手术顺序,孩子小排在前面。我们前一个病人的预约是6:30 am。

  放射科在长老会医院的2 楼,G电梯。医院结构很大很复杂,容易走丢。不同的电梯到不同的地方。

  同样的程序,登记,签字,体检,谈话,见不同的部门,护士,麻醉师,外科手术医生, 放射介入医生。每一个部门都问了相关的问题,包括过敏史和手术不良反应等。我跟他们反应了怀云3次呕吐和皮疹的事。最后我们等上一个病人出来后就送怀云进手术室了。Gobin 医生已经认识我们。我要求Gobin 医生在麻醉之前看一下怀云的眼睑搭拉的情况。他告诉我们这只是暂时的术后后遗症,以后会恢复。在怀云吸了麻醉气睡熟后,我和怀云妈妈就出了手术室等待。等待的时候,我们跟怀云爸爸讨论了她的眼睑搭拉的问题。不过二个医生都说眼睛结构没有问题这样应该问题不大了。

  2 个小时后Gobin医生出来告诉我们手术很成功。怀云这次被送到9楼儿童监护室了。这里的设计和环境比成人的好很多。配备的都是小孩的小床。她大概半小时后就醒了,吵着口渴。我问护士要了她最爱吃的牛奶果汁和饼干。怀云很可爱,逗得大家都笑了,她这次出来后眼睛明显没有上次那样肿,感觉她好像也很适应治疗了。怀云现在跟我也熟悉起来了。这次我们还是很有效率的。6:30 pm的时候到了5个观察期限,我又带她们去药房拿药。

  这次去的是73 街的大药房。因为比小药房便宜,而且上次要的眼药膏怀云妈妈从中国带了来,是同样的药,但是在美国是200 多美金,在中国只要30人民币。而且上次怀云还有激素剩下来,这次我让她在CVS注册,存下了孩子的处方,药房叮嘱我们2天后来拿药。这次算下来省了将近300 多美金的样子。看见孩子母亲开心的样子我也为她高兴。最近她还给怀云配了一副眼镜,由于申请了折扣,眼镜也省了100 多美金。和我们一起去的另一个家长同样的眼镜就是支付的原价。

  其实我明白她家没有很多钱,小孩子生病没有办法。我在美国生活很多年了,知道怎么省钱和申请折扣。我想我们要时时尊重别人,还是有很多人愿意给予他人帮助的。对于一些人来说给予他人帮助也不需要额外付出什么,只是举手之劳而已。希望国家变得更强大,大家素质提上来,这样大家在国外相互帮助,治病也会顺畅很多。

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