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杭州五舟乳腺癌患者麻省总医院附属丹纳法伯癌症中心远程会诊案例

发布日期:2014-10-11  浏览次数:
 

会诊点评:
        哈佛大学医学院附属丹纳法伯癌症中心的专家否定了国内目前接受的赫赛汀治疗,推荐患者接受AC-紫杉醇治疗,推荐患者乳腺根除术术后进行放疗与长期的激素疗法,序贯使用联合卵巢抑制的它莫西芬,并联合一芳香酶抑制剂进行长期治疗。

会诊介绍:
        中英文版会诊介绍由杭州五舟医疗人员根据患者病情资料和会诊要求整理撰写,中文版会诊结果和会诊医生的个人信息翻译、同国外医院对接等工作由杭州五舟医疗人员完成.会诊账户由杭州五舟海外医疗人员提供。

病情简述:
        患者李女士(化名),女性,46岁,临床诊断“左乳侵润性癌”,病理诊断“左乳侵润性导管癌”。患者于2014年6月6日因“发现左乳肿块一周余”入住“复旦大学附属医院”。入院时生命体征平稳,心肺腹检查未见明显异常,浅表淋巴结未触及明显肿大。双乳对称,乳房皮肤未见橘皮样变,乳头乳晕无湿疹脱屑等改变。左乳外上可及2.5*2.0CM肿块,质硬,边界不清,活动差,无触痛,皮粘(—)。区域淋巴结描述:左腋窝可及肿大淋巴结,约1.0*25px大小,质硬,边界不清,活动差,无触痛;右腋窝及双锁骨上淋巴结未触及。

辅助检查:  
         2014-6-22外院“上海455医院”体检乳腺超声检查示:左乳外上象限可见24*22*17mm的低回声,形态不规则,边界凹凸不平,低回声向前延伸至皮肤,向后与肌层组织分界不清,CDFI见少许血流,右乳内未见明显异常回声。提示:左乳占位性病变,双乳乳腺病USBI-RADS 4C级。2014-7-22“上海455医院”PET-CT示:左侧乳腺外上象限可见一枚小结节影,长径约40px,病灶边界毛糙,邻近皮肤牵拉凹陷,FDG摄取增高,平均SUV=5.7,最大SUV=7.6。余双侧乳腺腺体较致密,内部未见明显结节影,FDG生理性摄取。左侧腋窝可见多发肿大淋巴结影,大者长径约1.5CM,FDG摄取增高,平均SUV=2.8,最大SUV=5.0。

诊断报告:

        左侧乳腺外上象限结节,FDG摄取增高,考虑为乳腺癌并左侧腋窝多发淋巴结转移;2、肝右叶局灶FDG摄取增高灶,考虑为生理性摄取,建议随诊复查;3、右侧附件区囊实性密度影,FDG摄取增高,考虑为生理性改变可能大,建议随诊复查。盆腔少量积液;4、颈胸腰椎退行性变。臀部皮下皮脂腺瘤;5、两侧基底节区腔隙灶。

入院后完善相关检查:

        2014-6-28乳房双侧钼靶发现:两侧乳腺多量腺体型,腺体团片状及类结节样分布,左乳外上见肿块影,大小约22*11mm,周围腺体纠集,牵拉邻近皮肤凹陷,左腋下见密室肿大淋巴结影。两侧腺体内目前未及异常钙化影。两侧乳头影对称无凹陷,两侧皮肤未见明显增厚。右侧腋下未见明显肿大淋巴结。钼靶诊断:左乳外上肿块并周围腺体纠集,邻近皮肤凹陷,左腋下肿大淋巴结,考虑恶性病变,BI-RADS 5。2014-6-29超声多普勒示:双乳腺组织增厚,回声不均匀,结构较絮乱,周围组织纠集。双侧腋下未见肿大淋巴结回声,彩色超声未见明显异常血流信号。双乳小叶增生伴左乳外上实质占位(BI-RADS:4C,MT可能);双侧锁骨上,两侧腋下,肝脏,脾脏,胆囊,两侧肾脏,子宫,两侧卵巢未见明显占位。2014-6-29血常规检查无明显异常,详见附件。2014-6-28行穿刺组织活检,病理示:左乳侵润性癌。2014-7-5行左乳改良根治术-Auchincloss,术中见肿块大小1.5*1.5*25px,术后病理示:侵润性导管癌,组织学分级:II级,内上象限(-);内下象限:(-);外上象限/;外下象限(-);脉管内癌栓(+);乳头癌栓(-);切缘皮肤(-);基底(-)。淋巴结转移情况:左腋窝(9/25)(转移数/淋巴结总数)见癌转移。免疫病理:ER(+)(95%,强),PR(+)(30%,中等-强),HER2(2+),CK5/6(-),ki-67+(约30%),E-Cad(+),EGFR(-),CK14(-),CAM5.2(+),MDR(-),TOPO(+),P53(+),P63(-),SMA(-),S-100(-),AgNOR(1-2个)/cell。术后恢复可,一般情况良好,于2014-7-12日出院。7月26日起在“复旦大学附属医院”行化疗治疗,具体化疗方案(EC):右丙亚胺针250mg*6支 qd d1; 环磷酰胺0.2g*4支 qd d1;表柔比星10mg*14支 qd d1,化疗期间监测血常规:2014-8-25:白细胞:8.3*109/L,z中性粒细胞:65.6%,淋巴细胞:26.4%血小板及红细胞计数均正常;2014-8-1:白细胞:4.4*109/L,中性粒细胞:72.2%,淋巴细胞:26.9%,血红蛋白:112g/L,红细胞及血小板计数正常。2014-8-5白细胞::1.7*109/L,中性粒细胞:19.0%,淋巴细胞:73.8%,血红蛋白:107g/L,红细胞及血小板计数正常;目前升白治疗中。2014-8-9肝功能检查:谷丙转氨酶:44U/L,谷氨酰转肽酶:85U/L,目前护肝治疗中。并将肿瘤组织送FISH检测,结果: 2014-8-2FISH法检测基因her-2基因状态:(-),无扩增(注:Her-2基因信号呈异质性。90%以上的肿瘤细胞内Her-2/CEP17范围1-9/1-9.平均约3.6/3.1约等于1.,呈无扩增,部分肿瘤细胞内17号染色体呈多倍体,<10%肿瘤细胞中Her-2/CEP17约5.7/2.8约等于2.0,Her-2基因呈扩增状态)。
        患者自起病以来,食欲正常,神志清,精神好,睡眠好。二便无殊。体重无明显减轻。
        患者平素体健,否认慢性病史、传染病史及过敏史,无外伤手术史,无输血史。已婚, 无家族遗传病史。
        患者今前往哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院进行会诊,获得治疗方案的相关意见,望就其个人情况予充分告知可行的治疗选择和随访方案(随访安排、辅助检查等),防止疾病的进一步进展。

会诊问题:

1.患者目前已做肿瘤组织病理检查及FISH检测,具体可见病情简述及相关附件,想请问这些检查对于该病的诊断和治疗是否足够?如还需作别的检查,请告知相关的检查项目?

2.现患者首次化疗,使用右丙亚胺针,环磷酰胺,表柔比星治疗,想请问目前化疗方案是否合适?2014-8-2 FISH检测已有结果,针对该检测报告,贵院是否有更好的化疗或相应治疗方案?

3.目前美国是否有更加完善的基因检测技术?针对我们的情况,是否有必要在美国进行再次的基因检测?

4.据了解,乳腺肿瘤TEKT4基因可能和紫杉醇治疗产生耐药有关,请问您对此观点有何看法?如果我们下一步要进行激素治疗,是否有需要进一步检测该基因?

5.目前在美国是否有某种比较客观的反应病人体内癌症严重程度的检查或者测试方法?如果有,请问该如何进行检测?

6.病人接受第一次化疗,8月5日查血常规出现白细胞降低,8月7日复查肝功能示谷丙转氨酶和谷氨酰转肽酶异常,目前升白、护肝治疗中;现尚未出现其他副作用,但如果出现化疗的不适反应,想请问在美国对患者化疗出现的诸多副作用,是否有针对性的治疗或者相关措施?

7.病人想请问目前治疗中或者治疗后,需要多久时间进行复查,以及复查时需做的检查及项目有哪些?

8.病人想了解在贵院关于乳腺癌的治疗有哪些临床试验?结合患者具体情况,是否有必要参加临床试验?以及如何参加?

9、目前有生物实验室采用RNA干扰技术来调节基因表达,从而达到诱导癌细胞凋亡的效果,对癌症治疗有积极的疗效,且没用化疗产生的副作用,但听说美国已禁止使用该技术,想请问您对此的看法?如贵院有开展此项治疗,望请告知确切的疗效?如无,是否有其他副作用小的治疗方法可供选择?

10.生物治疗技术对癌症治疗是否有效?某些病毒类药物是否已经进入临床运用,且对治疗有利?

中文版会诊结果:

2014年10月4日

患者姓名:李女士(化名)

性别:女性

会诊病案号:8660

尊敬的医生:
        感谢您通过我们的在线转科会诊系统转诊李女士至本机构进行在线会诊。
        我已参阅您提供的所有治疗细节总结,并就此患者提供如下建议:
        王女士目前的诊断为病理分期为IIA期的乳腺癌(T2,N2a,M0),病理见中等分化癌,30%的癌细胞为Ki67染色阳性,雌激素与孕激素受体阳性。
        诊断初期王女士的免疫报告显示HER2阳性,进行FISH检测后,报告HER2信号小于6,并根据HER2信号与cep17的比例判断HER2为阴性。目前王女士已接受改良乳腺根除术,并接受蒽环霉素与环磷酰胺化疗至今。
        若王女士前往位于马萨诸塞州波士顿的丹娜法伯癌症研究院,将得到何种治疗?
        王女士将接受大剂量的AC-紫杉醇,乳腺根除术术后放疗与长期的激素疗法,序贯使用联合卵巢抑制的它莫西芬,并联合一芳香酶抑制剂。我认为激素疗法可以延长至10年,根据目前提供的患者信息,王女士将不会接受赫赛汀治疗。
        欲了解目前美国综合癌症中心(包括本中心在内的联合机构)提供的乳腺癌的治疗方法,可以参见NCCN提供的指南(http://www.nccn.org/professionals_gls/f_guidelines.asp)。
对于您的问题的解答:

1、患者目前已做肿瘤组织病理检查及FISH检测,具体可见病情简述及相关附件,想请问这些检查对于该病的诊断和治疗是否足够?如还需作别的检查,请告知相关的检查项目?

答:目前对于王女士的治疗方案无须进行进一步的实验室检验,若王女士前往我机构进行对于病情的评估与治疗,请务必携带其未染色的石蜡病理切片,方便本机构进行病理会诊,并确认目前已经得到的检验结果

2、现患者首次化疗,使用右丙亚胺针,环磷酰胺,表柔比星治疗,想请问目前化疗方案是否合适?2014-9-2FISH检测已有结果,针对该检测报告,贵院是否有更好的化疗或相应治疗方案?

答:目前我们推荐的化疗方案见上文,详细信息可以参见上述提供的NCCN指南。

3、目前美国是否有更加完善的基因检测技术?针对我们的情况,是否有必要在美国进行再次的基因检测?

答:目前无须进行进一步的基因检测,本研究所的治疗方案中也没有相关检测需求。

4、据了解,乳腺肿瘤TEKT4基因可能和紫杉醇治疗产生耐药有关,请问您对此观点有何看法?如果我们下一步要进行激素治疗,是否有需要进一步检测该基因?

答:按照本机构的治疗推荐,无论患者的各项基因检测(如TEKT4)结果如何,我们均会推荐联合一种紫杉烷药物。

5、目前在美国是否有某种比较客观的反应病人体内癌症严重程度的检查或者测试方法?如果有,请问该如何进行检测?

答:除去您已提供的患者信息外,我们并没有附加的可以监测“癌症严重程度”的检测方法。

6、病人接受第一次化疗,9月5日查血常规出现白细胞降低,9月7日复查肝功能示谷丙转氨酶和谷氨酰转肽酶异常,目前升白、护肝治疗中;现尚未出现其他副作用,但如果出现化疗的不适反应,想请问在美国对患者化疗出现的诸多副作用,是否有针对性的治疗或者相关措施?

答:在治疗的过程中出现轻度的肝功能异常是正常且普遍的现象,如果药物中含有紫杉烷类药物则更易出现肝功能异常。重要的是患者在化疗起始之前是否有相关的肝脏基础病,如慢性肝炎,尤其是乙肝或者丙肝。

7、病人想请问目前治疗中或者治疗后,需要多久时间进行复查,以及复查时需做的检查及项目有哪些?

答:在治疗后患者需要进行年度的乳腺影像检查,除此之外我们并不在治疗结束后常规进行其他检测。目前尚无临床证据指出常规的PET扫描、CAT扫描、骨扫描或血清肿瘤标记物的筛查会增加此类患者获益或改善其生存率,反而会引起不必要的花费,并且假阳性的结果会引起患者不必要的恐慌和有潜在危险的有创操作。我们仅在患者出现相关主诉(如头痛、背痛、咳嗽、体重减轻等)时会开具此类检查。

8、病人想了解在贵院关于乳腺癌的治疗有哪些临床试验?结合患者具体情况,是否有必要参加临床试验?以及如何参加?

答:目前尚无适用于本患者参与的临床试验。

9、目前有生物实验室采用RNA干扰技术来调节基因表达,从而达到诱导癌细胞凋亡的效果,对癌症治疗有积极的疗效,且没用化疗产生的副作用,但听说美国已禁止使用该技术,想请问您对此的看法?如贵院有开展此项治疗,望请告知确切的疗效?如无,是否有其他副作用小的治疗方法可供选择?

答:RNAi技术不适用于本患者的情况。

10、生物治疗技术对癌症治疗是否有效?某些病毒类药物是否已经进入临床运用,且对治疗有利?

答:病毒基因介导转移技术不适用于本患者的情况。

附加问题:

1、如果患者欲亲自前往丹娜法伯癌症研究院进行治疗,是否目前有适合她的更佳的疗法。这一答案对我们十分重要。

答:目前她的FISH检测结果显示,在样本中,超过90%的肿瘤细胞中未见HER2基因扩增(注:见HER-2基因异质性)Her-2/CEP17比在超过90%的肿瘤细胞中为1-9/1-9,平局比例为3.6/3.1,约等于1。在这些细胞中未见Her-2扩增,一些肿瘤细胞中可见17号染色体多倍体,其Her-2/CEP17比例在<10%的肿瘤细胞中为5.7/2.8,约等于2.0,并且在这部分细胞中可见Her-2基因扩增。

2、目前患者正在接受其第2个疗程的化疗,共8个疗程。预计在第5次化疗时联合赫赛汀进行治疗。您认为是否需要添加赫赛汀?希望得到您的意见。

答:根据目前已有的患者信息,我们并不推荐使用赫赛汀,而我们会联合一种紫杉烷。按照本机构的做法,推荐就患者的情况与放疗科的医生进行会诊,进行乳腺根除术术后放疗。更重要的是我们会推荐患者添加激素治疗序贯使用联合卵巢抑制的它莫西芬,并联合一芳香酶抑制剂,治疗时间为7-10年。

此致,

Leroy Parker, MD

会诊专家介绍

Leroy M. Parker 博士是丹娜法伯癌症中心医学博士,哈佛大学医学院、临床医学副教授,乳腺肿瘤科医学副教授。

Parker博士1969年于约翰·霍普金斯大学获得了医学博士学位,其后先后在西德尼·法伯癌症研究所、布赖海姆医院(医疗肿瘤科)及美国国立卫生研究院进修学习。1973年加入丹娜法伯癌症中心,工作至今。其1973年获美国内科医学委员会认证,1975年获美国医学肿瘤学委员会认证。是丹娜法伯癌症中心乳腺肿瘤学家、医学肿瘤学家/固体肿瘤学专家。

擅长领域:

乳房肿瘤的诊断和治疗,乳腺癌的临床试验和新疗法的研究,癌症的激素治疗等。

Parker教授个人主页:http://doctors.dana-farber.org/directory/profile.asp?pict_id=0000289

        杭州五舟现在在国外有14个服务中心,其中美国7个服务中心,分别在波士顿、休斯顿、巴尔的摩、罗切斯特、克利夫兰、纽约、费城,欧洲四个服务中心,分别是伦敦和海德堡、柏林、慕尼黑,日本三个服务中心,分别在东京、静冈、兵库。杭州五舟致力于给患者提供多层次的海外医疗地选择,根据患者的需求来推荐更合适的国家和医院。

 

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